Комплексное консервативное лечение при компрессии седалищного нерва и синдроме грушевидной мышцы

Клинический опыт

Пациентка. Женщина 49 лет. Служащая библиотеки. Считает себя больной 4 года. Первое обращение 11 месяцев назад. Жалобы при первичном обращении: постоянные боли в правой ягодичной области, с нарастающей интенсивностью, распространяются на крестец и на левую ягодичную область. Отмечает преходящее ощущение покалывания по наружной поверхности правой ноги, распространяющееся на область правой голени и ниже, в большой палец стопы. Характеристика боли: тупая, пульсирующая. Усиление боли провоцирует длительное пребывание в положении сидя, боль ослабевает при движениях. Иногда, боль обостряется в момент вставания со стула, или из положения сидя на корточках. Изменение положения тела не устраняет боль полностью. По шкале ВАШ боль до 7-8 баллов в периоды обострений. Постоянно испытывает боль не ниже 4 баллов. Жалобы на эпизоды слабости в правой ноге и в правой стопе, проявляющиеся хромотой. Жалоб на функции органов таза нет, однако половая жизнь нарушена из-за дискомфорта и неприятных ощущений во время полового акта. В последние 2 месяца боль обостряется 5-6 раз в неделю, иногда чаще 1 раза в день. Для лечения использует свечи Вольтарен (1-2 в день).

Аанамнез

В анамнезе перелом костей таза без смещения и ушиб мягких тканей ягодичной области при падении с мотоцикла 13 лет назад. Проводилось консервативное лечение. Четыре года назад появилась вышеописанная симптоматика. Лечилась консервативно (НПВС, анальгетики, мануальная терапия) с временным положительным эффектом. Два года назад прошла лечение по поводу компрессии седалищного нерва справа (с инъекциями Ботокса). Сопутствующий хронический гастрит. При гастроскопии, которая проводилась 1,5 года назад, выявлены признаки эрозивного гастрита. 

При объективном обследовании. Пациентка нормостенического телосложения. Кожные покровы и слизистые оболочки без особенностей. Температура тела нормальная. При аускультации хрипов в лёгких нет. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Передняя брюшная стенка не напряжена. Походка несколько изменена, прихрамывает на правую ногу. АД 140/100 мм.рт.ст, ЧСС 74 удара в минуту.

Неврологический статус

Признаков поражения ЦНС не выявлено. Полностью ориентируется в пространстве, времени, местоположении. При обследовании нижних конечностей. Сухожильные рефлексы снижены: коленный рефлекс D<S, ахиллов рефлекс D<S. Отмечается нарушение  чувствительности в дерматомах L4-L5-S1, D<S.  Симптомы натяжения: слева 60 градусов, справа 40 градусов.

При осмотре в положении лёжа на спине правая стопа слегка ротирована кнаружи. Правая нога на 1 см короче левой. Левая передняя верхняя ость подвздошной кости на 2 см выше правой. Ощущается напряженность при пассивных движениях в правой ноге. Отмечается некоторое сопротивление при попытках ротации стоп кнутри. Движения в правом бедренном суставе ограничены.  Болезненность в области крестцово-подвздошного сочленения, в области правой ягодицы, особенно при надавливании в области выхода правого седалищного нерва из полости таза. Мышцы правой ягодичной области напряжены. При тракции правой ноги отмечается незначительное ослабление боли. Симптом Freiberg (усиление боли при пассивной ротации стопы кнутри в положении лёжа) положительный. Усиление боли по ходу седалищного нерва справа при сгибании ноги в тазобедренном, коленном суставах, приведении и одновременной внутренней ротации правой ноги (положительный FAIR тест). Положительный тест Beaty.

МРТ и КТ. На МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника и органов малого таза: признаки остеохондроза. Протрузия межпозвонкового диска L3-L4 слева 3 мм, поясничный лордоз сглажен, грыжи Шморля L3-L4 позвонков, подвздошно-крестцовые сочленения без изменений, признаки ротации крестца вправо, патологических изменений органов малого таза не выявлено. На КТ костей таза признаки давнего консолидированного перелома верхней ветви лобковой кости справа. Признаков деформации тазового кольца нет.

На основании клинической картины заболевания, анамнеза и объективных методов исследования, пациентке поставлен диагноз: Посттравматическая компрессия правого седалищного нерва. Синдром грушевидной мышцы справа.  

Лечение

В остром периоде выполнялись инъекции раствора лидокаина в область седалищного нерва и грушевидной мышцы. Проведен курс магнитотерапии. Постельный режим в положении, приносящем облегчение.

После купирования острого болевого синдрома, пациентке проводилось комплексное физиотерапевтическое лечение: Курсы электрофореза с новокаином и Карипаином на аппаратах Элфор, магнитотерапия, амплипульс, лазеротерапия, дарсонвализация. Озокерит, парафиновые ванны. Лечебная физкультура: упражнения на укрепление мышц бедра.

Результаты лечения

При последнем осмотре, через 8 месяцев после курса консервативного лечения, отмечается положительная динамика. Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Отмечает незначительный дискомфорт в правой ноге. Периодически, 1-2 раза в месяц, возникает боль в области крестца и правой ягодицы, которую пациентка легко переносит без НПВС. Преходящую боль по шкале ВАШ характеризует на 2, реже на 3 балла. Работает на прежнем месте и в прежней должности, хотя распорядок рабочего дня изменила соответственно рекомендациям сократить длительное пребывание в положении сидя, особенно на твердой поверхности, и ограничить по возможности ношение обуви на длинных каблуках. Отмечает улучшение качества половой жизни.

При обследовании нижних конечностей. Сухожильные рефлексы снижены: коленный рефлекс D<S, ахиллов рефлекс D<S. Чувствительность в дерматомах L4-L5-S1 справа незначительно снижена.  Симптом Ласега отрицательный с двух сторон.

При осмотре в положении лёжа на спине стопы расположены симметрично. Правая и левая нижние конечности одинаковой длины. Верхние передние ости подвздошной кости на одном уровне. Ротация стоп внутрь свободная. Движения в правом бедренном суставе в полном объеме.  Сохраняется незначительная болезненность в области крестцово-подвздошного сочленения, в области правой ягодицы, при надавливании в области выхода правого седалищного нерва из полости таза. Мышцы правой ягодичной области не напряжены. Симптом Freiberg отрицательный. FAIR тест отрицательный. Тест Beaty отрицательный. Движения в правой ноге восстановлены, мышцы не напряжены.

Поддерживающая терапия.

В качестве поддерживающей терапии, самостоятельно на дому проводит курсы электрофореза с Карипаином. Электроды – по продольной методике (поясница «плюс», бедро «минус»). Время экспозиции от 8 минут, с последующим увеличением до 20 минут к третьей процедуре. Один раз в 2 месяца получает аппаратную магнитотерапию на дому и на рабочем месте с помощью аппарата АМТ-01, курсами по 8-12 процедур, по следующей схеме: аппарат АМТ-01 располагает контактно в болевой зоне на области ягодиц и в зоне распространения боли на бедре и голени (три поля), продолжительность воздействия на каждое поле по 5-8 минут.